Приложение N 3. Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования городской округ город Лангепас

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку рекламных конструкций"

                                    Председателю комитета архитектуры

                                    и градостроительства

                                    О.В. Шилину

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    наименование рекламораспространителя,

                                    _____________________________________

                                    почтовый индекс и адрес, телефон

                            Заявление

       на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

        на территории муниципального образования городской

                       округ город Лангепас

   Прошу Вас выдать разрешение на установку рекламной конструкции в

г.Лангепасе

   Рекламораспространитель ______________________________________________

                   полное наименование организации - для юридических лиц,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество - для граждан

   Место установки рекламной конструкции ________________________________

_________________________________________________________________________

        месторасположение (микрорайон, улица, N строения)

  Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества,

к которому планируется присоединение рекламной конструкции ______________

_________________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество - для граждан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        полное наименование организации - для юридических лиц,

   Сроки эксплуатации согласно договора на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции ___________________________________________________

                                    дата, N договора

с "_" _____________ 20 г. по "_"_____________ 20 г.

   Тип рекламной конструкции ____________________________________________

                                   щит, стенд, строительная сетка,

                                   перетяжка, электронное табло и пр.

   Проектировщик ________________________________________________________

                       наименование проектной организации, лицензия

  Параметры рекламы:

Размеры рекламного поля: ширина ________ высота _______ количество сторон

____________ подсветка __________________ материал ______________________

   Приложение:

- Документ удостоверяющий личность получателя;

- на отдельно стоящий объект - документы аренды земли, договор с

владельцем земельного участка, на объект, размещённый на здании,

сооружении - договор с владельцем здания, сооружения;

- Проект (эскиз)рекламной конструкции;

- Квитанция об оплате государственной пошлины.

Дата ______________________                 Подпись _____________________

М.П.