Приложение 3. Форма свидетельства о заключении брака

Приложение 3

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по назначению и выплате единовременного

пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

Форма

                     Изображение Государственного герба

                             Российской Федерации

                                СВИДЕТЕЛЬСТВО

                             О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

_________________________________________________________________________

                                  фамилия

_________________________________________________________________________

                                имя, отчество

_________________________________________________________________________

                                гражданство и

_________________________________________________________________________

 национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

                      "____" ____________ ______ г.

                                дата рождения

_________________________________________________________________________

                               место рождения

и _______________________________________________________________________

                                   фамилия

_________________________________________________________________________

                                имя, отчество

_________________________________________________________________________

                                гражданство и

_________________________________________________________________________

 национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

                      "____" ____________ ______ г.

                                 дата рождения

_________________________________________________________________________

                               место рождения

заключили брак __________________________________________________________

                        число, месяц, год (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

о чем _________________ года _______________ месяца _______________ числа

составлена запись акта о заключении брака N _____________________________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу ____________________________________________________________________

жене ____________________________________________________________________

Место государственной регистрации: ______________________________________

                                         наименование органа загса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "___" ______________ ______ г.

М.П.                 Руководитель органа

                     записи актов гражданского состояния ________________

(серия, номер)