Приложение 1. Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи на технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной сети

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 марта 2018 г. - Приказ Министерства социального развития Пермского края от 20 февраля 2018 г. N СЭД-33-01-03-98

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления
срочной социальной услуги в виде
материальной помощи на возмещение
расходов на технологическое
присоединение жилого помещения
граждан, признанных нуждающимися,
к газораспределительной сети

_________________________________

(наименование территориального органа

Министерства социального развития

Пермского края,

в который предоставляется заявление)

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина)

_________________________________,

(дата рождения гражданина)

_________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

___________________________________

(адрес места проживания)

___________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

Заявление
об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи на технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной сети

С изменениями и дополнениями от:

20 февраля 2018 г.

Прошу предоставить материальную помощь на технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной сети, так как я (моя семья) явля(-юсь, -ется):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(инвалид, пенсионер, многодетная семья, малоимущая семья с детьми, семья с ребенком-инвалидом)

Даю согласие на перечисление материальной помощи на счет газораспределительной организации, осуществляющей технологическое присоединение жилого помещения к газораспределительной сети.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен.

		(		)		"		"		г.
(подпись)			(Ф.И.О.)						(дата заполнения заявления)