Приложение 5. Заявление о соответствии установленным требованиям объектов капитального строительства, возведенных индивидуальным застройщиком

Приложение 5

                     ЗАЯВЛЕНИЕ О СООТВЕТСТВИИ

                    УСТАНОВЛЕННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ

               объектов капитального строительства,

             возведенных индивидуальным застройщиком,

Кому ___________________________________________________________________-

     (наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешений на ввод

                             в эксплуатацию)

От кого _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество индивидуального застройщика, адрес

                         проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

 (данные документа, удостоверяющего личность индивидуального застройщика)

    Довожу до Вашего сведения, что мною собственными силами построен:

(заполняется по данным документа технической инвентаризации ):

жилой дом

отдельно расположенные хозяйственные (бытовые) строения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________

по адресу _______________________________________________________________

Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

(заполняется по данным документа технической инвентаризации)

Жилой дом:

Строительный объем -         куб. м

 всего

  в том числе надземной      куб. м

  части

 Общая площадь               кв. м

Количество этажей            штук

Общая площадь жилых          кв. м

 помещений

(за исключением балконов,

 лоджий, веранд и  террас)

Отдельно расположенные

хозяйственные (бытовые) строения

Перечень:

1.                                               кв.м

2.

3.

Основные материалы и конструкции:

жилой дом

(заполняется по данным документа технической инвентаризации)

фундамент  ______________________________________________________________

стены      ______________________________________________________________

перекрытия ______________________________________________________________

крыша      ______________________________________________________________

Отдельно расположенные

хозяйственные(бытовые) строения

фундамент  ______________________________________________________________

стены      ______________________________________________________________

перекрытия ______________________________________________________________

крыша      ______________________________________________________________

Инженерное оборудование:

отопление _______________________________________________________________

водоснабжение ___________________________________________________________

канализация______________________________________________________________

электроснабжение ________________________________________________________

газоснабжение ___________________________________________________________

радиофикация ____________________________________________________________

Земельный участок огорожен ______________________________________________

                                    (вид ограждения и материал)

Благоустройство и озеленение земельного участка: ________________________

4. Гарантирую, что  работы по строительству  (реконструкции, капитальному

ремонту) выполнены в соответствии:

- с разрешением на строительство;

- с требованиями,  установленными  техническими  регламентами,  что также

подтверждается заключениями государственных органов _____________________

_________________________________________________________________________

- со схемой планировочной организации земельного участка;

- с техническими условиями подключения  объектов к сетям инженерно-техни-

ческого обеспечения.

5. Мною составлено ___ экземпляров схемы, отображающей расположение пост-

роенных,  реконструированных,  отремонтированных   объектов  капитального

строительства,  расположение сетей  инженерно-технического обеспечения  в

границах земельного участка и планировочную  организацию земельного учас-

тка.

6. Настоящая  Декларация  подтверждения  соответствия  составлена  в двух

экземплярах, имеющих  равную  юридическую силу.  Один экземпляр  остается

индивидуальному  застройщику, один передается органу, уполномоченному  на

выдачу разрешений на ввод в эксплуатацию.

К настоящей Декларации прилагаю следующие документы

1. Заключения государственных органов ___________________________________

2.

3.

ПОДПИСЬ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЗАСТРОЙЩИКА

______________________________  __________________  _____________________

  (фамилия, имя, отчество)          (подпись)              (дата)

Заявление о соответствии установленным требованиям получил:

_______________________________  _________________  _____________________

(должность уполномоченного          (подпись)       (расшифровка подписи)

      сотрудника органа,

    осуществляющего выдачу

 разрешения на строительство)

"  "              20   г.