Приложение 1. Заявка на включение участка недр в перечень объектов лицензирования по ОПИ

Приложение 1

к Административному регламенту

по исполнению государственной функции

по лицензированию пользования недрами

по общераспространенным

полезным ископаемым

Заявка оформляется на фирменном

 бланке заявителя с указанием

   исходящего номера и даты

                                              Министру природных ресурсов

                                                           Пермского края

                                                   _______________ Ф.И.О.

                                  ЗАЯВКА

   НА ВКЛЮЧЕНИЕ УЧАСТКА НЕДР В ПЕРЕЧЕНЬ ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ПО ОПИ

Заявитель _______________________________________________________________

         полное официальное наименование заявителя, если заявка подается

           от простого товарищества, то перечисляются все его участники

просит включить _________________________________________________________

                  наименование участка недр (месторождения) с указанием

расположенный на территории _____________________________________________

                         вида полезного ископаемого муниципального района

                                        (городского округа)

с целью _________________________________________________________________

                               вид пользования недрами

          (разведка и добыча или геологическое изучение с последующей

                               разведкой и добычей)

Предполагаемый срок пользования недрами (лет) ___________________________

Предполагаемый объем добычи (тыс.м3 в год) ______________________________

Цель использования минерального сырья ___________________________________

Почтовый адрес заявителя ________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя _______________________________________

Контрактные# телефоны заявителя _________________________________________

Контактное лицо заявителя, телефон ______________________________________

К заявке прилагаются: ___________________________________________________

                            опись, документов прилагаемых к заявке

Приложение: на _______ листах.

ФИО, должность и подпись

уполномоченного лица Заявителя,

печать