Приложение N 1. Заявка на включение многоквартирного дома в Программу по проведению капитального ремонта многоквартирных домов

Приложение 1

к Порядку реализации мероприятий

по проведению капитального ремонта МКД

                                         Главе муниципального образования

                                         "Чайковское городское поселение"

                                         ________________________________

                                                      (ФИО)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                      (ФИО)

                                         Адрес: _________________________

                                         ________________________________

                                         Телефон ________________________

                                 Заявка

        на включение многоквартирного дома в Программу по проведению

               капитального ремонта многоквартирных домов

     Прошу рассмотреть  возможность  включения  в Программу по проведению

капитального ремонта многоквартирного дома, расположенного по адресу:

N п/п	Адрес объекта	Виды работ	Стоимость работ
Итого:

Прилагаемые документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

"___"__________ 20__ года             Руководитель _______/______________

                                                        М.п.