Приложение 6. Форма бланка лицензии на пользование недрами

Приложение 6

к Административному регламенту

по исполнению государственной функции

по лицензированию пользования недрами

по общераспространенным

полезным ископаемым

     Форма бланка лицензии на пользование недрами (лицевая сторона)

                              Герб России

                               ЛИЦЕНЗИЯ

                       на пользование недрами

    ______________________________________________________________

               наименование органа, выдавшего лицензию

         /-----------\       /---------------\      /-------\

         \-----------/       \---------------/      \-------/

             серия                 номер            вид лицензии

Выдана __________________________________________________________________

                   субъект предпринимательской деятельности,

_________________________________________________________________________

                        получивший данную лицензию

в лице __________________________________________________________________

    ф.и.о. лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности

с целевым назначением и видами работ ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участок недр расположен _________________________________________________

                        наименование населенного пункта, района, области,

                                         края, республики

Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,

разрезов и др. приводятся в приложениях _________________________________

                                                  NN приложений

Участок недр имеет статус _______________________________________________

                                геологического или горного отвода

Дата окончания действия лицензии ________________________________________

                                            число, месяц, год

                                                             Место штампа

                                              государственной регистрации

          Форма бланка лицензии на пользование недрами (оборот)

     Неотъемлемыми   составными  частями  настоящей  лицензии    являются

следующие документы (приложения):

     1. Условия пользования недрами на ___ л.

     2. Копия решения, являющегося  основанием  предоставления  лицензии,

принятого в соответствии со  статьей 10.1   Закона  Российской  Федерации

"О недрах" на ___ л.

     3. План расположения участка недр на ___ л.

     4. Копия свидетельства о  государственной  регистрации  юридического

лица на ___ л.

     5. Копия свидетельства о постановке пользователя недр  на  налоговый

учет на ___ л.

     6. Документ на ___ л.,   содержащий   сведения   об   участке  недр,

отражающие:

     - местоположение  участка  недр  в   административно-территориальном

отношении с указанием границ особо  охраняемых  природных  территорий,  а

также участков ограниченного и запрещенного землепользования с отражением

их на схеме расположения участка недр;

     - геологическую характеристику  участка  недр  с  указанием  наличия

месторождений (залежей) полезных ископаемых и запасов (ресурсов) по ним;

     - обзор работ, проведенных ранее на участке недр, наличие на участке

недр горных выработок, скважин  и  иных  объектов,  которые  могут   быть

использованы при работе на этом участке;

     - сведения о добытых  полезных  ископаемых  за  период   пользования

участком недр (если ранее производилась добыча полезных ископаемых);

     - наличие других пользователей недр в границах данного участка недр.

     7. Перечисление предыдущих пользователей данным участком недр  (если

ранее участок недр находился в пользовании) с указанием оснований, сроков

предоставления (перехода права) участка недр в пользование и  прекращения

действия лицензии на пользование  этим  участком  недр  (указывается  при

переоформлении лицензии) на ___ л.

     8. Краткая справка о пользователе   недр,  содержащая:   юридический

адрес пользователя недр, банковские  реквизиты,  контактные  телефоны  на

___ л.

     9. Иные приложения _________________________________________________

                                название документов, количество л.

                       Уполномоченное должностное лицо

                         органа, выдавшего лицензию

               _____________________________________________

               должность, ф.и.о. лица, подписавшего лицензию

                     подпись _______________________________

                     М.п. дата _____________________________