Приложение 15. Заявление об установлении патронажа

Приложение 15

к Административному регламенту

Министерства социального развития

Пермского края по исполнению

государственной функции по опеке

и попечительству

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства    социального   развития

                                   Пермского края по ____________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия __________ номер ______

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: дом. _______ раб. ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить в отношении меня патронаж и назначить мне помощника

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные кандидата в помощники: серия, номер,

                          кем и когда выдан)

     В связи с (указать причины  установления  патронажа   и   назначения

помощника) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  собственности  имеется  имущество (правоустанавливающие документы

прилагаются):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие несовершеннолетних детей ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1. Отношения родства с кандидатом в помощники ______________________

     2. Нахожусь на пенсии, размер пенсии _______________________________

     3.  Между  мной  и  кандидатом в помощники отсутствуют неприязненные

отношения.

     4. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

_______________________               ____________ (____________________)

        (дата)                          (подпись)   (расшифровка подписи)