Приложение 16. Заявление кандидата в помощники о согласии быть попечителем (помощником)

Приложение 16

к Административному регламенту

Министерства социального развития

Пермского края по исполнению

государственной функции по опеке

и попечительству

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства    социального   развития

                                   Пермского края по ____________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия ________ номер ________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: дом. _______ раб. ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить меня помощником над ________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. лица, нуждающегося в патронаже)

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации (проживания) лица, нуждающегося в патронаже)

Наличие близких родственников у лица, нуждающегося в патронаже:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношения родства с лицом, нуждающимся в патронаже ___________________

2. Являюсь полностью дееспособным лицом.

3.    Ранее   не   был(а)   судим(а)  за  преступления  против личности и

подобные преступления к уголовной ответственности не привлекался(лась).

4. Не злоупотребляю спиртными напитками и наркотическими средствами.

5. Имею постоянный источник дохода:

Место работы/дата начала работы/размер дохода ___________________________

_________________________________________________________________________

6. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

_______________________               ____________ (____________________)

        (дата)                          (подпись)   (расшифровка подписи)