Приложение 7. Акт обследования материально-бытового положения подопечного

Приложение 7

к Административному регламенту

Министерства социального развития

Пермского края по исполнению

государственной функции по опеке

и попечительству

                                    АКТ

         обследования материально-бытового положения подопечного

_________________________________              "___" ___________ 200__ г.

 наименование населенного пункта

Ф.И.О. подопечного ______________________________________________________

Дата рождения ______________________ телефон ____________________________

Зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Фактически проживает ____________________________________________________

Состояние здоровья:

физическое состояние ____________________________________________________

инвалидность ____________________________________________________________

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

_________________________________________________________________________

Доход (заработанная плата, пенсия, пособие, указать размер) _____________

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к подопечному	Место работы, должность	Размер		Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)
					Заработной платы, стипендии	пенсии

     Характеристика    жилого  помещения:  (площадь,  вид  собственности,

Ф.И.О.       собственников    либо    ответственного    квартиросъемщика,

правоустанавливающий  документ,  санитарное  состояние, жилищные условия,

имущество, подсобное хозяйство и др.) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кто  из  близких  родственников  (муж,  жена,  сын,  дочь) проживает

отдельно, их возраст ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кто из родственников посещает гражданина(ку) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отношения с родственниками ______________________________________________

     Кому  доверено  право  получение# денежных  средств  (Ф.И.О.,  адрес

телефон, социальный статус) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

_____________________    ________________________ _______________________

     (должность)                 (подпись)            (Фамилия И.О.)

_____________________    ________________________ _______________________

     (должность)                 (подпись)            (Фамилия И.О.)