Приложение 9. Заявление о согласии в назначении опекуном или попечителем над гражданином

Приложение 9

к Административному регламенту

Министерства социального развития

Пермского края по исполнению

государственной функции по опеке

и попечительству

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства    социального   развития

                                   Пермского края по ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия __________ N __________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: дом. _______ раб. ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить меня опекуном (попечителем) над ____________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения подопечного _______________________________________________

Паспорт подопечного: серия _________ N ____________ выдан _______________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации (проживания) подопечного: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата решения суда о лишении (ограничении) дееспособности ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие близких родственников у подопечного _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В собственности подопечного имеется имущество ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Семейное положение (Ф.И.О. супруга, супруги) ____________________________

_________________________________________________________________________

Наличие несовершеннолетних детей ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношение родства с подопечным _______________________________________

2. Степень дееспособности _______________________________________________

3. Судимость за преступления против личности или подобные   преступления,

привлечение к уголовной ответственности _________________________________

_________________________________________________________________________

4. Степень злоупотребления спиртными напитками, наркотическими средствами

_________________________________________________________________________

5. Имею постоянный источник дохода (место работы,   дата  начала  работы,

размер дохода в месяц) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Пенсионер, размер пенсии в месяц _____________________________________

7. Между  мной   и   подопечным   отсутствуют   неприязненные   отношения

(пояснения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Я, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

полностью осведомлен(а) об обязанностях опекуна (попечителя) в  отношении

подопечного в соответствии со ст. 29-42 Гражданского  кодекса  Российской

Федерации, обязуюсь заботиться  о   содержании  своего   подопечного,  об

обеспечении   его   уходом   и  лечением,  защищать его права и интересы,

извещать   территориальное   управление   МСР  ПК о перемене своего места

жительства, а также места жительства подопечного.

9. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

_______________________                ____________ (___________________)

        (дата)                           (подпись)  (расшифровка подписи)