Приложение 9. Заявление о согласии в назначении опекуном или попечителем над гражданином

Приложение 9

к Административному регламенту

Министерства социального развития

Пермского края по исполнению

государственной функции по опеке

и попечительству

                                   Начальнику территориального управления

                                   Министерства    социального   развития

                                   Пермского края по ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   Дата рождения ________________________

                                   Паспорт: серия __________ N __________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: дом. _______ раб. ___________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить меня опекуном (попечителем) над ____________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения подопечного _______________________________________________

Паспорт подопечного: серия _________ N ____________ выдан _______________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации (проживания) подопечного: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата решения суда о лишении (ограничении) дееспособности ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие близких родственников у подопечного _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В собственности подопечного имеется имущество ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Семейное положение (Ф.И.О. супруга, супруги) ____________________________

_________________________________________________________________________

Наличие несовершеннолетних детей ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношение родства с подопечным _______________________________________

2. Степень дееспособности _______________________________________________

3. Судимость за преступления против личности или п