Приложение 11. Медицинское заключение

Приложение 11

к Административному регламенту

Министерства социального развития

Пермского края по исполнению

государственной функции по опеке

и попечительству

                          МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Специалисты	Заключение	Дата осмотра	Подписи специалистов и личная печать
1. Терапевт	Выявлено Не выявлено
2. Нарколог	Выявлено Не выявлено
3. Психиатр	Выявлено Не выявлено

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

5. Фтизиатр

Выявлено Не выявлено

     Примечание.  В  графе  "Заключение"  подчеркивается слово "выявлено"

или  "не  выявлено",  что  означает  наличие  или отсутствие заболеваний,

указанных    в    Перечне    заболеваний,    утвержденном  постановлением

Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. N 542.

     Заключение о состоянии здоровья ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заключения _________________________________________________________

Подпись руководителя медицинского учреждения ____________ (_____________)

     Гербовая печать учреждения