Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Пермского края

от 11 мая 2011 г. N 766-ПК

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

          Выборы депутатов Законодательного Собрания Пермского края 

                       "____" _______________ _ 20___ г.

                             (дата голосования)

        (единый список кандидатов заверен избирательной комиссией 

                 Пермского края "____" _______ 20___ г.)

     Мы,    нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  единого  списка

кандидатов   в  депутаты  Законодательного  Собрания  Пермского  края  от

избирательного объединения ______________________________________________

                              (наименование избирательного объединения,

________________________________________________________________________,

                 выдвинувшего единый список кандидатов)

во главе которого находятся:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя  и  отчество кандидата, дата   рождения,  основное   место

работы   или  службы  кандидата  и  занимаемая  им  должность  (в  случае

отсутствия  основного  места  работы  или  службы  -  род  занятий,  если

кандидат    является    депутатом   и  осуществляет  свои  полномочия  на

непостоянной    основе  -  сведения  об  этом  с  указанием  наименования

соответствующего    представительного    органа),  наименование  субъекта

Российской  Федерации,  района,  города,  иного  населенного  пункта, где

находится  место жительства каждого из первых трех кандидатов, включенных

в общекраевую часть единого списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:      ________________________________________

                                 (фамилия, имя и отчество, дата рождения,

                                 адрес места жительства, серия,  номер  и

                                 дата   выдачи  паспорта или  документа,

                                 заменяющего   паспорт   гражданина,    с

                                 указанием наименования и кода  выдавшего

                                 его органа,   собственноручная   подпись

                                 лица, осуществлявшего сбор  подписей,  и

                                 дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

избирательного объединения:     _________________________________________

                               (фамилия, имя и отчество, собственноручная

                               подпись и дата ее внесения)

     Примечание.  В  случае  наличия  у  кандидата,  сведения  о  котором

внесены  в  подписной лист, неснятой и непогашенной судимости указываются

номер  (номера)  и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного

кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,  принятого  в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской   Федерации,  с  указанием  наименования  этого  закона.  Если

кандидат    является    депутатом   и  осуществляет  свои  полномочия  на

непостоянной  основе,  в  подписном  листе указываются сведения об этом и

наименование    соответствующего  представительного  органа.  По  желанию

кандидата    в    подписном   листе  могут  указываться  сведения  о  его

принадлежности   к  общественному  объединению  и  его  статус  в  данном

общественном  объединении,  если  в  соответствии  с пунктом "а" части 12

статьи    29  настоящего  Закона  эти  сведения  содержатся  в  заявлении

кандидата о согласии баллотироваться.