Приложение 7. Заявление о согласии всех совершеннолетних членов семьи кандидата в помощники (опекуны) на исполнение им обязанностей помощника (опекуна) при условии совместного проживания с подопечным

Приложение 7

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                           Начальнику территориального управления

                           Министерства социального развития

                           Пермского края по ____________________________

                           от ___________________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Паспорт: серия ___________ номер _____________

                           выдан "______" _______________________________

                           ______________________________________________

                           Адрес регистрации ____________________________

                           ______________________________________________

                           Адрес проживания _____________________________

                           ______________________________________________

                           Телефон: дом. ________________ раб. __________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, гр. _____________________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения)

прихожусь ______________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. помощника (опекуна))

кандидату в помощники (опекуны)) _______________________________________,

                                        (указать степень родства)

даю согласие на осуществление им(ею) ____________________________________

                                      (патронажа, опеки (нужное указать)

над _____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. подопечного)

при условии их совместного проживания по адресу:_________________________

________________________________________________________________________.

     С  условиями   предоставления  социального   обслуживания   в  форме

материальной помощи ознакомлен(а).

______________________   ________________    (__________________________)

        (дата)               (подпись)          (расшифровка подписи)

Сведения  по  личному   делу  проверил,   зарегистрировал    в    журнале

территориального управления

"_______" _________________ 200__ г. под N ______ специалист ____________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)