Приложение 3. Заявление о согласии на перечисление денежной выплаты на счет помощника (опекуна)

Приложение 3

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                           Начальнику территориального управления

                           Министерства социального развития

                           Пермского края по ____________________________

                           от ___________________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Паспорт: серия ___________ номер _____________

                           выдан "______" _______________________________

                           ______________________________________________

                           Адрес регистрации ____________________________

                           ______________________________________________

                           Адрес проживания _____________________________

                           ______________________________________________

                           Телефон: дом. ________________ раб. __________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, гр. _____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. подопечного)

даю согласие на перечисление денежной выплаты в размере _________________

(________________________________________________________________) рублей

на счет N ______________________ в отделении ___________________________,

назначенного мне помощника (опекуна) ____________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., дата рождения помощника (опекуна))

паспорт: серия _______ номер __________ выдан "_____" ___________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

     С   условиями  предоставления   социального  обслуживания   в  форме

материальной помощи ознакомлен(а).

 ________________            ___________ (_________________)

       (дата)                 (подпись) (расшифровка подписи)

     От  имени  и  в  интересах  недееспособного   подопечного в силу ч 2

ст. 29, ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской  Федерации  действует

опекун

 ________________            ___________ (_________________)

       (дата)                 (подпись) (расшифровка подписи)

     Сведения по  личному  делу  проверил,   зарегистрировал   в  журнале

территориального управления

     "_______" _________________ 200__ г. под N ______ специалист _______

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)