Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Пермского края
от 14 августа 2007 г. N 86-ПК

                               ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

    Номер   регистрационного    свидетельства    и    дата    регистрации

инициативной группы _____________________________________________________

    Сбор подписей проводится: ___________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

    Мы,        нижеподписавшиеся,        поддерживаем          инициативу

проведения ______________________________________________________________

                  (наименование местного референдума, голосования)

    по опросу: __________________________________________________________

           (формулировка вопроса, выносимого на местный референдум,

                                 голосование)

________________________________________________________________________;

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

    Подписной лист заверяю: _____________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                                   места жительства лица,

_________________________________________________________________________

     собиравшего подписи, серия и номер паспорта или заменяющего его

                                   документа,

_________________________________________________________________________

        дата его выдачи, наименование или код выдавшего его органа)

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)

    Уполномоченный       представитель       инициативной        группы:

 ________________________________________________________________________

         (фамилия, имя и отчество, его собственноручная подпись

                           и дата ее внесения)