Приложение 4. Медицинская карта

Приложение 4

к техническому заданию на оказание

социально-психологических,

социально-правовых услуг

                            МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

     Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _________________

_____________________ район _______________________ город _______________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

           (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Группа инвалидности _____________________________________________________

Заключение врачей-специалистов,  заверенные  личной  печатью  и  подписью

(с указанием основного и сопутствующего диагноза)

Терапевт

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФГ дата и N флюорокадра _________________________________________________

Хирург

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окулист

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

КЭК с участием психиатра

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его -

     районной больницы, с указанием рекомендуемого типа стационарного

    учреждения социального обслуживания на руки престарелому (инвалиду)

           и их родственникам не выдается - высылается почтой)

     Результаты обследования на официальных бланках с указанием N и даты

     1. Кал на яйца глист

     2. Баканализ на патогенную микрофлору

     3. Мазок на дифтерию

     4. Общий анализ крови

     5. Кровь на RW

     6. Кровь на австрийский антиген

     7. Данные о прививках против дифтерии

     8. Анализ мокроты на МТБ (у кашляющих и выделяющих ее лиц)

М.П. "___" ________________ 200__ г.        Главный врач поликлиники