Приложение 1. Заявление на признание гражданина и членов его семьи малоимущими в целях признания нуждающимися в получении жилых помещений муниципального жилищного фонда, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение 1

к Приказу Министерства

жилищно-коммунального хозяйства

Пермского края

от 23 мая 2012 г. N СЭД-38-01-03-40

   ___________________________________________________________________

      (наименование органа, уполномоченного для признания граждан

    малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в

     предоставлении жилых помещений муниципального жилищного фонда

                   по договорам социального найма)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

      на признание гражданина и членов его семьи малоимущими в целях

     признания нуждающимися в получении жилых помещений муниципального

      жилищного фонда, предоставляемых по договорам социального найма

1. Фамилия, имя, отчество:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________ 3. Пол ________

4. Место рождения _______________________________________________________

                       республика, край, область, населенный пункт

5. Место жительства (регистрации) _______________________________________

                     индекс, республика, край, область, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                   улица, дом, корпус, квартира, телефон

6. Гражданство _____________________

7. Основной  документ,  удостоверяющий   личность  (паспорт)   гражданина

Российской Федерации:

серия _______ номер _____________ выдан "___" ______________________ года

_________________________________________________________________________

8. Индивидуальный номер налогоплательщика ИНН: __________________________

9. Номер    страхового   свидетельства    государственного    пенсионного

страхования СНИЛС:

_________________________________________________________________________

10. Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность, полномочия	ИНН	СНИЛС
1	2	3	4	5	6

Подтверждаем  согласие на обработку персональных данных  с использованием

средств автоматизации или без использования  таких средств, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,    передачу,    обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение, в целях  признания малоимущими для

признания нуждающимися  в жилых помещениях по договору социального найма,

а также на проведение проверки, предоставленных сведений. Данное согласие

действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ____________ 20___ г.   __________________/_________________/

                             (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

"___" ____________ 20___ г.   __________________/_________________/

"___" ____________ 20___ г.   __________________/_________________/

"___" ____________ 20___ г.   __________________/_________________/

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Справка о доходах

     2. ___________________________________________________________

     3. ___________________________________________________________

Дата приема документов "___" ____________ 20___ г.

                                                              /---------\

Регистрационный номер /---------------------------\           | Подпись |

                      \---------------------------/           |заявителя|

                                                              \---------/

Выдана расписка в получении документов:

Дата выдачи "___" ____________ 20___ г.

Регистрационный номер /-------------------------------------------------\

                      \-------------------------------------------------/

Подпись, Ф.И.О., должностного лица, принявшего заявление ________________

__________________________________

     1 Заявление подписывается  всеми совершеннолетними  членами семьи, а

также    несовершеннолетними   в   возрасте   от  14   до  18   лет,   от

несовершеннолетних в возрасте от 14 лет действуют родители (усыновители).

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином  случае предоставляется  оформленное  в письменном  виде  согласие

члена семьи,  заверенное нотариально,  с проставлением  отметки об этом в

графе 4.

Приложение 1

к Заявлению на признание гражданина

и членов его семьи малоимущими в

целях признания нуждающимися в

получении жилых помещений

муниципального жилищного фонда,

предоставляемых по договорам

социального найма

                                СПРАВКА

     о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

   гражданина для признания его малоимущим в целях признания нуждающимся

        в получении жилых помещений муниципального жилищного фонда,

             предоставляемых по договорам социального найма

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

сообщаю сведения(1) о своих доходах за расчетный период с "___" _________

20___ г. по "___" __________ 20___ г., об имуществе, принадлежащем мне на

праве   собственности,  о   вкладах   в  банках,   ценных   бумагах,   об

обязательствах  имущественного   характера по  состоянию на дату  (подачи

заявления):

     Раздел 1. Сведения о доходах(2)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(3) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
5	Итого доход за расчетный период

------------------------------

     (1) Сведения  представляются  отдельно  на  супругу (супруга)  и  на

каждого из несовершеннолетних детей заявителя.

     (2) Указываются  доходы (включая пенсии, пособия,  иные выплаты)  за

расчетный период.

     (3) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)	Стоимость имущества (инвентаризационная), руб.
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки(2): 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности(1)	Место регистрации	Стоимость имущества, руб.
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
2	Автомобили грузовые:
3	Автоприцепы:
4	Мототранспортные средства:
5	Сельскохозяйственная техника:
6	Водный транспорт:
7	Иные транспортные средства:

------------------------------

     1 Указывается   вид  собственности   (индивидуальная,  общая);   для

совместной собственности указываются иные лица  (ФИО или наименование), в

собственности   которых  находится имущество;  для долевой  собственности

указывается доля.

     2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное  строительство,  дачный,   садовый,   приусадебный,  огородный и

другие.

     Раздел 3. Сведения о ценных бумагах

     3.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(4) (руб.)	Доля участия(5)	Основание участия(6)
1	2	3	4	5	6
1
2

     3.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(7)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(8) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

     Итого  по  разделу   3  "Сведения   о  ценных   бумагах"   суммарная

декларированная   стоимость  ценных   бумаг,  включая   доли  участия   в

коммерческих организациях (руб.)

     (3) Указываются  полное  или сокращенное  официальное   наименование

организации  и ее  организационно-правовая форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью,  товарищество, производственный

кооператив и другие).

     (4) Уставный капитал указывается согласно  учредительным  документам

организации   по  состоянию на  отчетную дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на дату подачи заявления.

     (5) Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала.  Для

акционерных обществ указываются также номинальная  стоимость и количество

акций.

     (6) Указываются  основание приобретения доли участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение,  наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     (7) Указываются все ценные  бумаги по  видам  (облигации,  векселя и

другие), за  исключением  акций, указанных  в  подразделе  "Акции и  иное

участие в коммерческих организациях".

     (8) Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если ее  нельзя  определить - исходя  из

рыночной   стоимости  или   номинальной  стоимости).   Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость  указывается в рублях по курсу

Банка России на дату подачи заявления.

     Раздел 4. Сведения об обязательствах имущественного характера

     4.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(1)

N п/п	Вид имущества(2)	Вид и сроки пользования(3)	Основание пользования(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     4.2. Прочие обязательства5

N п/п	Содержание обязательства(6)	Кредитор (должник)(7)	Основание возникновения(8)	Сумма обязательства(9) (руб.)	Условия обязательства(10)
1	2	3	4	5	6
1
2

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     _____ ________________________ 20____ г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

     ____________________________________________________________________

           (ФИО и подпись должностного лица, принявшего заявление)

------------------------------

     (1) Указываются по состоянию на дату подачи заявления.

     (2) Указывается вид недвижимого имущества  (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     (3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     (4) Указываются основание    пользования    (договор,    фактическое

предоставление   и   другие),    а   также   реквизиты   (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

     (5) Указываются имеющиеся  на   дату   подачи    заявления   срочные

обязательства   финансового характера на  сумму, превышающую  100-кратный

размер минимальной оплаты труда, установленный на дату подачи заявления.

     (6) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     (7) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     (8) Указываются основание  возникновения   обязательства   (договор,

передача денег или  имущества и другие), а также реквизиты  (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     (9) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,   сумма указывается  в

рублях по курсу Банка России на дату подачи заявления.

     (10) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в   обеспечение   обязательства   имущество,    выданные   в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

Приложение 2