Приложение 3. Форма свидетельства о рождении

Приложение 3

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячного

пособия на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву

Форма

                      Изображение Государственного герба

                             Российской Федерации

                              СВИДЕТЕЛЬСТВО

                               О РОЖДЕНИИ

_________________________________________________________________________

                                   фамилия

_________________________________________________________________________

                                имя, отчество

родился(лась) ___________________________________________________________

                        число, месяц, год (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

о чем _______________ года _______________ месяца _________________ числа

составлена запись акта о рождении N _____________________________________

Отец ____________________________________________________________________

                                   фамилия

_________________________________________________________________________

                                имя, отчество

_________________________________________________________________________

                                гражданство и

_________________________________________________________________________

                национальность (вносится по желанию отца)

Мать ____________________________________________________________________

                                   фамилия

_________________________________________________________________________

                                имя, отчество

_________________________________________________________________________

                                гражданство и

_________________________________________________________________________

               национальность (вносится по желанию матери)

Место государственной регистрации _______________________________________

                                         наименование органа загса

Дата выдачи "__" ________ __ г.

М.П.                             Руководитель органа записи

                                 актов гражданского состояния ___________

                                      серия, номер