Приложение N 3. Заявление на установку рекламной конструкции

Приложение N 3
к Положению о порядке
установки и эксплуатации
рекламных конструкций на территории города Перми

                                Заявление

                   на установку рекламной конструкции

1. Данные о заявителе.

Наименование (Ф.И.О.) заявителя: ________________________________________

Местонахождение (местожительство) заявителя: ____________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индиви-

дуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации юридического лица (индивидуального пред-

принимателя):

_________________________________________________________________________

Регистрирующий орган: ___________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

N расчетного счета: _____________________________________________________

N корреспондентского счета: _____________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

ИНН банка: ______________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя: ____________________________________________________

Телефон (факс): _________________________________________________________

2. Характеристики рекламной конструкции и заявленного места ее установки.

Заявленное место установки рекламной конструкции: _______________________

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции: _____________________

Наличие подсветки: ______________________________________________________

Период установки и эксплуатации рекламной конструкции:

с "___" ________________ 20__ г. до "___" _________________ 20__ г.

Согласование осуществляет: ______________________________________________

(Уполномоченный орган администрации города Перми или заявитель).

Примечание: заявление оформляется в 2 экземплярах.

Подписи и печать заявителя:

Должность ________________________

Подпись __________________________

                  М.П.

Дата "___" __________________ 200_ г.