Приложение N 1 к Положению о почетном звании "Почетный гражданин города Перми". Представление на присвоение почетного звания "Почетный гражданин города Перми"

Приложение N 1

к Положению о почетном звании

"Почетный гражданин города Перми"

                             Представление

     на присвоение почетного звания "Почетный гражданин города Перми"

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Гражданство _____________________________________________________

     3. Дата и место рождения ___________________________________________

     4. Домашний адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Образование _____________________________________________________

                       (наименование учебного заведения, специальность,

                              дата поступления и дата окончания)

     6. Ученая степень, ученое звание, дата получения ___________________

_________________________________________________________________________

     7. Какими   государственными,  ведомственными  наградами,  наградами

органов местного самоуправления и краевых органов государственной  власти

награжден(а) и даты награждения _________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Общий стаж работы _______________________________________________

     9.Стаж работы в коллективе перед выходом на пенсию _________________

     10. Дата назначения пенсии _________________________________________

     11. Трудовая деятельность (согласно записям в трудовой книжке)

Дата (число, месяц, год)		Наименование организации, должность	Местонахождение организации
поступления	увольнения

     12. Краткое описание достижений и заслуг кандидата _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Характеристика с указанием биографических данных _______________

_________________________________________________________________________

                               Руководитель организации

                               (уполномоченный представитель организации)

                               _________________ ________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

                                      М.П.

                                            "___" ______________ 20___ г.