Приложение 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

 _______________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования (населенного пункта),

    где собираются подписи)

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от избирателей

 кандидатом на должность Губернатора Тверской области

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

 родившегося ___________________ 19____ года,

 (дата рождения)

 работающего ___________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                (должность и место работы, род занятий)

проживающего в _________________________________________________________

               (наименование района, города, иного населенного пункта)

 _______________________________________________________________________

      (сведения: о наличии неснятой или непогашенной судимости;

 о наличии гражданства иностранного государства)

NN п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения *	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
----	---------------	--------	------------	--------------	----------	--------

 Подписной лист заверяю __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

 ________________________________________________________________________

 жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его

 ________________________________________________________________________

 документа лица, собирающего подписи)

 (Подпись и дата)

 Кандидат _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

 номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

 (Подпись и дата)

 *  в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения