Приложение 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

 ________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования (населенного пункта), где

 собираются подписи)

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность

 Губернатора Тверской области от ________________________________________

                                 (наименование избирательного объединения

 ________________________________________________________________________

 (блока)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

 родившегося ________________________________________ 19___ года,

                        (дата рождения)

 работающего ____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                      (должность и место работы, род занятий)

 проживающего в _________________________________________________________

               (наименование района, города, иного населенного пункта)

 ________________________________________________________________________

 (сведения: о наличии неснятой или непогашенной судимости; о наличии

 гражданства иностранного государства)

NN п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения *	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
----	---------------	--------	------------	--------------	----------	--------

 Подписной лист заверяю _________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

 ________________________________________________________________________

 жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его

 документа лица, собирающего подписи)

 (Подпись и дата)

 Уполномоченный избирательного  объединения (блока)

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

 номер паспорта или  заменяющего его документа)

 (Подпись и дата)

 *  в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения