Приложение N 3. Итоговый протокол проверки и подсчета числа подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата

Приложение N 3

Итоговый протокол

проверки и подсчета  числа подписей  избирателей  в поддержку  выдвижения

кандидата  ______________________________________________________________

                      (наименование органа, должности)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

Протокол составлен ______________________________________________________

                             (дата и место составления протокола)

Проверку и подсчет числа подписей провели: ______________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилии, имена, отчества участников)

Сбор подписей завершен __________________________________________________

                                (дата окончания сбора подписей)

Всего собрано  подписей _________________________,

из них признано достоверными _________________,

в том числе по населенным пунктам:

_________________________________________________________________________

(наименование населенного пункта)                       (число подписей)

и т.д. ____________

кандидат, уполномоченный  избирательного объединения (блока)_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства, серия,

        номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

(Подпись и дата)