Приложение N 2. Представление

Приложение N 2
к Положению об условиях
и порядке награждения
наградами Тверской области

Представление

                                        _________________________________

                                              (наименование награды

                                        _________________________________

                                                Тверской области)

                                        _________________________________

                                          (наименование района, города)

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Гражданство _____________________________________________________

     3. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование должности и организации)

     4. Дата рождения _______________________

                        (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (страна, область, район, населенный пункт)

     6. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование учебного заведения, специальность по образованию)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Какими государственными наградами,  наградами  областных  органов

государственной власти и органов местного самоуправления  награжден(а)  и

даты награждения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Общий стаж работы __________  Стаж работы в отрасли ____________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     11.  Трудовая  деятельность   (включая  учебу  в  высших  и  средних

профессиональных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность | Место с указанием | нахождения организации | организации | | ----------------------+----------------------
Дата | Дата поступления| прекращения | деятельности -----------+-------------

     12.  Характеристика  конкретных   заслуг  лица,   представляемого  к

награждению (с обоснованием представления к данному виду поощрения)

_________________________________________________________________________

     13. Кандидатура ______________________________________ рекомендована

_________________________________________________________________________

                    (наименование органа, организации)

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты документа)

Руководитель                            Председатель собрания коллектива

                                        или его Совета

______________  ____________________   ___________  _____________________

  (подпись)      (фамилия, инициалы)    (подпись)    (фамилия, инициалы)

             М.П.

     "___" ___________ ____ г.

     14. Кандидатура ________________________________________ согласована

_________________________________________________________________________

    (должность руководителя органа государственной власти либо органа

                         местного самоуправления)

     ______________________             ___________________________

           (подпись)                         (фамилия, инициалы)

             М.П.

     "___" __________ ____ г.

     15. Кандидатура _______________________________________ представлена

_________________________________________________________________________

          (должность руководителя органа государственной власти

                   либо органа местного самоуправления)

     ________________________            ________________________________

            (подпись)                           (фамилия, инициалы)

              М.П.

     "___" ___________ ____ г.

Информация об изменениях:

Постановлением Законодательного Собрания Тверской области от 27 октября 2011 г. N 181-п-5 в пункт 16 настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст пункта в предыдущей редакции

     16. Кандидатура ________________________________________ согласована

_________________________________________________________________________

          (первый заместитель, заместитель Председателя Правительства

                              Тверской области)

     _____________________________       ________________________________

               (подпись)                        (фамилия, инициалы)

              М.П.

     "___" ___________ ____ г.

Примечание: при оформлении представления к награждению сокращения не допускаются, подписи и печати должны быть подлинными.