Приложение N 4. Итоговый протокол

Приложение N 4

Итоговый протокол
проверки и подсчета числа подписей избирателей
в поддержку выдвижения кандидата в депутаты (на должность)

     ____________________________________________________________________

      (наименование органа государственной власти / органа местного

                             самоуправления)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

     Протокол составлен _________________________________________________

                              (дата и место составления протокола)

     Проверку и подсчет числа подписей провели: _________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилии, имена, отчества участников)

     Сбор подписей завершен _____________________________________________

                                   (дата окончания сбора подписей)

     Всего собрано подписей _________________ на ________________ листах,

     из них признано достоверными _____________________ подписей.

     Кандидат (уполномоченный  представитель  избирательного  объединения

(блока))

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

     _____________________________

           (Подпись и дата)