Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     ____________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования (населенного пункта),

                           где собираются подписи)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

(на должность) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа государственной власти / органа местного

                        самоуправления, N округа)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _____________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность и место работы, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                            города, иного населенного пункта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (сведения: о наличии неснятой или непогашенной судимости; о

       наличии гражданства иностранного государства; если является

    депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе -

   сведения об этом с наименованием соответствующего представительного

        органа; по желанию кандидата - принадлежность не более чем

                   к одному общественному объединению)

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния *	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист заверяю _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения*, адрес места жительства,

      место работы и должность, серия и номер, дата выдачи паспорта

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (Подпись и дата)

     Кандидат __________________________________     ____________________

                   (фамилия, имя, отчество)            (Подпись и дата)

     *  в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения