Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации г. Лангепаса
от 21 октября 2016 г. N 1754

                                Кому: Руководителю уполномоченного органа

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                    Ф.И.О.

                                от кого: ________________________________

                                             наименование застройщика,

                                _________________________________________

                                     (для юридических лиц - полное

                                _________________________________________

                                  наименование организации, ИНН, ОГРН,

                                _________________________________________

                                       Ф.И.О. руководителя, телефон,

                                _________________________________________

                                           почтовый индекс и адрес,

                                _________________________________________

                                           электронный адрес;

                                _________________________________________

                                  для граждан - Ф.И.О., телефон, почтовый

                                _________________________________________

                                    индекс и адрес, электронный адрес)

                               Заявление

         о продлении срока действия разрешения на строительство

     Прошу продлить разрешение на строительство/реконструкцию

                                   (нужное подчеркнуть)

N

от

" "

20

г.

объекта капитального строительства ______________________________________

                                    (наименование объекта в соответствии

                                         с проектной документацией)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

сроком на ____________ месяца (ев).

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                                (наименование документа)

_____________________________ от "___" ________________20___г. N ________

     Работы будут производиться _________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации, ИНН, ОГРН,

_________________________________________________________________________

                          почтовый индекс и адрес,

_________________________________________________________________________

                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

             (наименование документа свидетельство (СРО),

"_____" __________ 20___г. N _______________

       дата выдачи

_________________________________________________________________________

                   и уполномоченной организации, его выдавшей)

     Строительный контроль будет осуществляться _________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование организация, ИНН, ОГРН

_________________________________________________________________________

                         почтовый индекс и адрес,

_________________________________________________________________________

                    Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

     Право осуществления строительного контроля закреплено ______________

_________________________________________________________________________

                  (наименование документа (свидетельство СРО)

"___" ________________20___г.

        дата выдачи

_________________________________________________________________________

             и уполномоченной организации, его выдавшей)

     Приложение: Документы, предусмотренные частью 20 статьи 51 ГрК РФ.

1. Оригинал разрешения на строительство.

2.

3.

     Обязуюсь сообщать в Комитет   обо   всех   изменениях,   связанных с

приведенными в настоящем заявлении сведениями.

     Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме в _____________________________________________________

                         наименование уполномоченного органа местного

                                    самоуправления или МФЦ

по почте;

посредством   Единого   или   регионального порталов в форме электронного

документа.

Застройщик

(наименование застройщика, должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

М.П.