Приложение N 2. Заявка на получение разрешения на право открытия игорного бизнеса

Приложение N 2

к постановлению Главы города

от 30 апреля 1997 г. N 104

Заявка
на получение разрешения на право открытия игорного бизнеса

Заявитель ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (наименование юр. лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес заявителя _____________________________________________________

________________________________________телефон______________________

Паспортные данные ___________________________________________________

                          (серия,номер,кем и когда выдан)

Зарегистрирован в ___________________________________________________

Регистрационное свидетельство N __________от"____"___________199___г.

Расчетный счет ______________ в отделении ___________________________

______________банка МФО ___________________ корр. счет ______________

просит выдать разрешение на право открытия игорного бизнеса в объекте

_____________________________________________________________________

                    (наименование, специализация)

_____________________________________________________________________

      (собственность, аренда, субаренда, сроки действия договора)

по адресу ____________________________________________тел.___________

Перечень прилагаемых к заявке документов:

1. Копия свидетельства о государственной регистрации заявителя.

2. Копия устава (для юридических лиц).

3. Карточки и перечень игорного оборудования.

4. Документ, подтверждающий право собственности на игорное

оборудование.

5. Копия платежного поручения (квитанция).

МП_______________________________

      (подпись заявителя)

Материалы сданы:________________     Материалы приняты:______________

                   (подпись)                              (подпись)

"______"______________ 199____г.     "_____"_________________199___г.

Зам. главы администрации города, руководитель аппарата

Л.В. Иванова