Подписной лист (Приложение N 2 к Избирательному Кодексу Тверской области от 7 апреля 2003 г. N 20-ЗО)

Приложение N 2

Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования (населенного пункта),

                         где собираются подписи)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

(на должность) __________________________________________________________

                  (наименование органа государственной власти / органа

                           местного самоуправления, N округа)

_________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения (блока)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося _____________________________________________________________

                               (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                 (должность и место работы, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                           города, иного населенного пункта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сведения: о наличии неснятой или непогашенной судимости; о наличии

     гражданства иностранного государства; если является депутатом и

    осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об

    этом с наименованием соответствующего представительного органа; по

         желанию кандидата - принадлежность не более чем к одному

                        общественному объединению)

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния *	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист заверяю _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения*, адрес места жительства,

      место работы и должность, серия и номер, дата выдачи паспорта

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока):

     ______________________________________    ______________________

             (фамилия, имя, отчество)             (Подпись и дата)

     *  в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения