Приложение N 2. Заявка на получение разрешения на право открытия игорного бизнеса

Приложение N 2

к постановлению Главы города

от 30 апреля 1997 г. N 104

Заявка
на получение разрешения на право открытия игорного бизнеса

Заявитель ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

( наименование юр. лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя )

Адрес заявителя _____________________________________________________

________________________________________телефон______________________

Паспортные данные ___________________________________________________

                  (серия,номер,кем и когда выдан)

Зарегистрирован в ___________________________________________________

Регистрационное свидетельство N _________ от "____"__________199___г.

Расчетный счет ______________ в отделении ___________________________

______________банка МФО ___________________ корр. счет ______________

просит выдать разрешение на право открытия игорного бизнеса в объекте

_____________________________________________________________________

(наименование, специализация)

_____________________________________________________________________

( собственность, аренда, субаренда, сроки действия договора )

по адресу ____________________________________________тел.___________

Перечень прилагаемых к заявке документов:

1. Копия свидетельства о государственной регистрации заявителя.

2. Копия устава (для юридических лиц).

3. Карточки и перечень игорного оборудования.

4. Документ, подтверждающий право собственности на игорное оборудование.

5. Копия платежного поручения (квитанция).

МП_______________________________

      (подпись заявителя)

Материалы сданы:________________         Материалы приняты:______________

                   (подпись)                                   (подпись)

"______"______________ 199____г.         "_____"_________________199___г.

Зам. главы администрации города,

руководитель аппарата

Л.В. Иванова