Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                              Подписной лист

_______________________________________________________________________

(наименование субъекта РФ, муниципального образования, где

собираются подписи)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

(на должность)

_______________________________________________________________________

     (наименование органа государственной власти / органа местного

                      самоуправления, N округа)

_______________________________________________________________________

            (наименование избирательного объединения (блока)

_______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося____________________________________________________________

                                (дата рождения)

_______________________________________________________________________

                 (должность и место работы, род занятий)

проживающего в ________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

                          населенного пункта)

_______________________________________________________________________

(сведения: о наличии неснятой или непогашенной  судимости;  о  наличии

гражданства  иностранного  государства;  если  является  депутатом   и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом

с наименованием соответствующего представительного органа; по  желанию

кандидата -  принадлежность  не  более  чем  к  одному   общественному

объединению)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи избирателем
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Подписной лист заверяю___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно

день и месяц рождения), адрес места жительства (наименование субъекта РФ,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры),

место работы и  должность,  серия  и  номер,  дата  выдачи  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

          _________                                   _________

          (подпись)                                     (дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока)

________________________________    _____________    ____________

    (фамилия, имя, отчество)          (подпись)         (дата)