Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист Выборы депутатов Законодательного Собрания Тверской области

"__" _____________ ______ года
(областной список кандидатов заверен избирательной комиссией
Тверской области "__" _____________ _____ года)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного  списка

кандидатов  в депутаты  Законодательного  Собрания  Тверской  области  от

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

     во главе которого находятся:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  место  работы,

          должность  (в случае отсутствия основного места работы - род

         занятий), наименование субъекта Российской Федерации, района,

         города, иного населенного пункта места проживания, сведения о

        наличии неснятой или непогашенной судимости, сведения о наличии

        гражданства иностранного государства; если является депутатом и

       осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об

        этом с наименованием соответствующего представительного органа;

       по желанию кандидата - принадлежность к общественному объединению)

     2. _________________________________________________________________

       (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  место  работы,

       должность (в случае отсутствия основного места работы - род

      занятий), наименование субъекта Российской Федерации, района,

      города, иного населенного пункта места проживания, сведения о

     наличии неснятой или непогашенной судимости, сведения о наличии

     гражданства иностранного государства; если является депутатом и

    осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об

     этом с наименованием соответствующего представительного органа;

    по желанию кандидата - принадлежность к общественному объединению)

   3. __________________________________________________________________

       (фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  место  работы,

       должность (в случае отсутствия основного места работы - род

      занятий), наименование субъекта Российской Федерации, района,

      города, иного населенного пункта места проживания, сведения о

     наличии неснятой или непогашенной судимости, сведения о наличии

     гражданства иностранного государства; если является депутатом и

    осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения об

     этом с наименованием соответствующего представительного органа;

    по желанию кандидата - принадлежность к общественному объединению)

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния *	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи
1.
2.

   Подписной лист заверяю _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения*, адрес места жительства,

      место работы и должность, серия и номер, дата выдачи паспорта

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (подпись и дата)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока:

_____________________________________________   ________________________

           (фамилия, имя, отчество)                   (Подпись и дата)

     *  в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения