Приложение 4. Акт обследования жилищных условий гражданина-заявителя и членов его семьи и соответствия их представленным документам

Приложение 4
Утверждено
постановлением Администрации
Тверской области
от 21 февраля 2006 г. N 19-па

Акт
обследования жилищных условий гражданина-заявителя и членов его семьи и
соответствия их представленным документам

Населенный  пункт _____________________________  <____>__________ 20__ г.

                  (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия_______________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

проживающего  по  адресу: ул._______, дом ______, корп._____, кв.________

и установила следующее:

1. Занимаемое помещение в доме___________________________________________

                                       (форма собственности)

состоит из ________ комнат, жилой площадью ___________ кв. метров.

Размер каждой комнаты ___________________________________ кв. метров.

Комнаты _______________________ на ____ этаже в _______ этажном доме.

        (изолированные, смежные)

Дом______________________________________________________________________

                          (характеристика дома)

Комнаты _______________________________, квартира________________________

         (характеристика комнат)               (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома__________________________________________________

                        (водопровод, канализация, горячая вода, отопление

                          (центральное, печное) ванная, лифт, телефон)

_________________________________________________________________________

3. ________________________________________________ гражданин - заявитель

                       (Ф.И.О.)

4. На данной жилой площади проживают:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в жилом помещении (постоянно, временно, временно отсутствует)	Место работы, должность
--	--------------	----------	------------	-------------	-----------------	----------------

5. Дополнительные данные о семье гражданина-заявителя____________________

_________________________________________________________________________

 (семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

                           многодетная и т.д.)

6. Заключение комиссии___________________________________________________

                       Подписи членов комиссии:   _________  ____________

                                                  (подпись)    (Ф.И.О.)

                                                  _________  ____________

      МП                                          (подпись)    (Ф.И.О.)

                                                  _________  ____________

                                                  (подпись)    (Ф.И.О.)

                       С актом ознакомлены: ________________