Приложение 1. Заявление гражданина о признании малоимущим

Приложение 1
Утверждено
постановлением Администрации
Тверской области
от 21 февраля 2006 г. N 19-па

      ___________________________________________________________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица органа местного самоуправления,

      ___________________________________________________________________

                    осуществляющего признание граждан малоимущими)

      от_________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

      ___________________________________________________________________

                             проживающего (ей) по адресу:

      ___________________________________________________________________

                                   паспорт

      ___________________________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан)

      ___________________________________________________________________

                                Заявление

                    гражданина о признании малоимущим

     Прошу Вас рассмотреть представленные мною документы и признать  меня

и членов моей семьи малоимущим (и) в целях постановки на учет в  качестве

нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом  по  договору  социального

найма.

     Состав моей семьи _____ человек:

 1. Заявитель____________________________________________________________

                         (Ф. И.О., число, месяц, год рождения)

 2. Супруг (а)___________________________________________________________

               (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, место регистрации,

                               паспортные данные)

 3.______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., родственные отношения, число, месяц, год рождения, место

                     регистрации, паспортные данные)

 4.______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., родственные отношения, число, месяц, год рождения, место

                     регистрации, паспортные данные)

 5.______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., родственные отношения, число, месяц, год рождения, место

                     регистрации, паспортные данные)

 6.______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., родственные отношения, число, месяц, год рождения, место

                     регистрации, паспортные данные)

 7.______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., родственные отношения, число, месяц, год рождения, место

                     регистрации, паспортные данные)

 8.______________________________________________________________________

    (Ф.И.О., родственные отношения, число, месяц, год рождения, место

                     регистрации, паспортные данные)

     К заявлению прилагаю следующие копии документов:

 1. _____________________________________________________________________

 2.______________________________________________________________________

 3.______________________________________________________________________

 4.______________________________________________________________________

 5.______________________________________________________________________

 6.______________________________________________________________________

 7.______________________________________________________________________

     Мы нижеподписавшиеся выражаем свое согласие  на  проверку  сведений,

содержащихся в представленных документах.

     Подписи членов семьи:

     ______________ ________________________

        (подпись)             (ФИО)

     ______________ ________________________

        (подпись)             (ФИО)

     ______________ ________________________

        (подпись)             (ФИО)

     ______________ ________________________

        (подпись)             (ФИО)

     ______________ ________________________

        (подпись)             (ФИО)

     ______________ ________________________

        (подпись)             (ФИО)

     ______________ ________________________

        (подпись)             (ФИО)

     ______________ ________________________

        (подпись)             (ФИО)

  <_______> _________________ 20____ г.

                                      Подпись заявителя _________________