Приложение 5. Акт проверки представленных гражданином-заявителем сведений и соответствия их представленным документам

Приложение 5
Утверждено
постановлением Администрации
Тверской области
от 21 февраля 2006 г. N 19-па

Акт
проверки представленных гражданином-заявителем сведений и соответствия
их представленным документам

Населенный  пункт _____________________________  "____"__________ 20__ г.

                   (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила представленные сведения________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

проживающего по адресу: ул. _______, дом ______, корп.________, кв. _____

и установила следующее:

1. Положение гражданина - заявителя и членов его семьи___________________

                                                       (соответствуют,

                                                       не соответствуют)

сведениям, изложенным в представленных документах.

  2. Выявлено несоответствие:

Наименование документа | Выявленное несоответствие ------------------------------+----------------------------------------

3. Заключение комиссии:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          Подписи членов  комиссии:   ________________   ________________

                                          (подпись)          (Ф.И.О.)

                                      ________________   ________________

    МП                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

                                      ________________   ________________

                                          (подпись)          (Ф.И.О.)

                       С актом ознакомлены: ________________