Приложение 3. Акт проверки жилищных условий гражданина и соответствия их представленным документам

Приложение 3
Утвержден
постановлением Администрации
Тверской области
от 21 февраля 2006 г. N 18-па

Акт
проверки жилищных условий гражданина и соответствия их представленным
документам

Населенный  пункт __________________________________"____"_______ 20__ г.

                     (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия_______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

проживающего  по  адресу: ул. ___________, дом ___,  корп.___, кв. ______

и установила следующее:

1. Занимаемое помещение в доме___________________________________________

                                         (форма собственности)

состоит из ________ комнат, жилой площадью ___________ кв. метров.

Размер каждой комнаты ___________________________________ кв. метров.

Комнаты _______________________ на ____ этаже в _______ этажном доме.

       (изолированные, смежные)

Дом______________________________________________________________________

                             (характеристика дома)

Комнаты_____________________________, квартира___________________________

           (характеристика комнат)             (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома__________________________________________________

                        (водопровод, канализация, горячая вода, отопление

                         (центральное, печное) ванная, лифт, телефон)

________________________________________________________________________

3. _________________________________________________гражданин - заявитель

                       (Ф.И.О.)

4. На данной жилой площади проживают:

N | Фамилия, Имя, | Год | Родственные| С какого | Когда | Место работы, пп| Отчество | рождения | отношения | времени | зарегистрирован | должность | | | | проживает | в данном жилом | | | | | данном | помещении | | | | | населенном| (постоянно, | | | | | пункте | временно, | | | | | | временно | | | | | | отсутствует) | ---+---------------+----------+------------+------------+--------------------+-----------------

5. Дополнительные данные о семье гражданина-заявителя____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

                           многодетная и т.д.)

6. Заключение комиссии___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Подписи членов комиссии: _______________   _______________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

                                        _______________   _______________

       МП                                 (подпись)         (Ф.И.О.)

 С актом ознакомлены: ________________    "___"__________ 20___г.