Приложение 3. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячного пособия

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Выплата ежемесячного пособия
отдельным категориям граждан"

Заявление
о назначении и способе доставки ежемесячного пособия

От__________________________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество заявителя)

      Паспорт___________________________________________________________

                           (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес  __________________________________________________________________

                              (Полный адрес места жительства)

Контактный телефон ______________________________________

Прошу назначить мне  ежемесячное  пособие,  предусмотренное  Законом Тверской области от 29.12.2004 N 85-ЗО "О государственной социальной помощи в Тверско области" как

__________________________________________________________________

                       (Наименование категории льготника)

 Назначенное пособие прошу перечислять __________________________________________________________________

(Наименование и номер лицевого счета в финансовой

организации или номер почтового отделения)

__________________________________________________________________

 "____"__________________200__г.          ______________________

                                                 (подпись)

(оборотная сторона)

Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)

      Заявление_______________________________________________________

                                             (Регистрационный номер заявления)

Документ,  удостоверяющий  личность,  возраст,   место   жительства,  принадлежность  к гражданству ___________________________________

Документы,  подтверждающие  принадлежность  к   категории   граждан, имеющих право  на  получение  ежемесячного  пособия  в    соответствии с  законодательством Тверской области ______________________________________________________________

                                              (Перечислить, какие именно)

     __________________________________________________________________

      __________________________________________________________________

Иные документы _____________________________________________

(Перечислить, какие именно)

  ________________________________________________________________

   __________________________________________________________________

      Документы принял и проверил_____________________________________

                                            (Фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

      "____"___________________200__г.               ____________________"

          (Дата приема заявления)                              (Подпись специалиста)