Приложение 4. Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия многодетной семье на детей

Приложение 4
к стандарту государственной услуги
"Регистрация многодетных семей
и выплата пособия многодетным семьям на содержание детей"

Заявление
о назначении и выплате ежемесячного пособия многодетной семье на детей

От ___________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт _____ N ________ выдан ______ (когда) __________ (кем)

Адрес ________________________________________________________

                    (полный адрес места жительства)

Контактный телефон _________________________________________

Прошу назначить мне  ежемесячное пособие в соответствии с Законом Тверской области от 29.12.2004 N 78-ЗО "О многодетной семье в Тверской области и мерах по ее социальной поддержке", постановлением Администрации Тверской области от 21.01.2005 N 10-па "Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячного пособия многодетной семье в Тверской области" на детей

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место жительства	Дата усыновления или принятия детей на воспитание

и перечислять ____________________________________________________

                            (наименование и номер лицевого счета финансовой

__________________________________________________________________

           организации или номер почтового отделения)

Обязуюсь  в течение одного месяца сообщить в территориальный отдел социальной защиты населения обо  всех  изменениях  в  семье (помещении  детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).

"____" ____________ 200__ г.        ___________________

                                                                    (подпись)

(оборотная сторона)

Перечень представленных документов

(заполняется специалистом)

    Заявление ____________________________________________________

                                      (регистрационный номер заявления)

Документ, удостоверяющий личность, место жительства, принадлежность к гражданству

Справка с места жительства детей о совместном проживании с родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) и составе семьи

Свидетельство о рождении на каждого несовершеннолетнего члена семьи

    Иные документы _______________________________________________

                                                    (перечислить, какие именно)

__________________________________________________________________

    Документы принял и проверил _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество  и должность специалиста)

    "____" _______________ 200__ г.      _____________________

       (Дата приема заявления)                      (подпись специалиста)