Приложение 3. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячного денежного пособия жертвам политических репрессий

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Осуществление ежемесячной денежной выплаты
жертвам политических репрессий"

Заявление
о назначении и способе доставки ежемесячного денежного пособия
жертвам политических репрессий

От __________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт _____ N ________ выдан ______ (когда) __________ (кем)

Адрес _______________________________________________________

                                  (полный адрес места жительства)

Контактный телефон _________________________________________

Прошу   назначить    мне   ежемесячную    денежную    выплату, предусмотренную  Законом  Тверской  области от 29.12.2004 N 80-ЗО "О мерах социальной поддержки реабилитированных лиц и лиц, пострадавших от политических репрессий",

Категория льготника _________________________________________,

(наименование категории)

и производить выплату _________________________________________

                (наименование и номер лицевого счета финансовой  организации или номер почтового отделения)

Ежемесячную  денежную  выплату по федеральному  или областному

законодательству получаю/не получаю (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________

(наименование категории, по которой производится выплата)

Обо всех изменениях, влияющих на ежемесячную денежную выплату, обязуюсь в  течение  одного  месяца  сообщить в отдел, назначающийежемесячную денежную выплату.

    "____" ___________ 200__ г.                              _______________ (подпись)

(оборотная сторона)

Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)

      Заявление ____________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства,

принадлежность к гражданству;

___свидетельство о праве на льготы для реабилитированных лиц;

___свидетельство о праве на льготы для лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий;

___справка об установлении инвалидности или пенсионное удостоверение (справка о назначенной пенсии);

___ пенсионное удостоверение (справка о назначении пенсии);

       иные документы __________________________________________

(перечислить, какие именно)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

    Документы принял и проверил _______________________________

                                     (фамилия, имя, отчество  и должность специалиста)

"____" ___________ 200__ г.                             _____________________"

     (Дата приема заявления)                                    (подпись специалиста)