Приложение. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячного пособия. Перечень представленных документов

Приложение

к стандарту государственной услуги

"Выплата ежемесячного пособия

отдельными категориями граждан"

                                Заявление

          о назначении и способе доставки ежемесячного пособия

     От ________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество заявителя)

     Паспорт__________________выдан_______(когда)_____________(кем)

     Адрес  ____________________________________________________________

     (Полный адрес места жительства)

     Контактный телефон ________________________________________________

     Прошу назначить мне  ежемесячное  пособие,  предусмотренное  Законом

Тверской области от 29.12.2004 N 85-ЗО

     Категория льготника________________________________________________

                              (Наименование категории)

     И перечислять _____________________________________________________

                    (Наименование и номер лицевого счета в финансовой

                       организации или номер почтового отделения)

     "____"__________________200__г.                 ___________________

                                                          (подпись)

                   Перечень представленных документов

                       (Заполняется специалистом)

     Заявление__________________________________________________________

                         (Регистрационный номер заявления)

     Документ,  удостоверяющий  личность,  возраст,   место   жительства,

принадлежность к гражданству

     Документы,  подтверждающие  принадлежность  к   категории   граждан,

имеющих  право  на  получение  ежемесячного  пособия  в    соответствии с

законодательством Тверской области _____________________________________

                                         (Перечислить, какие именно)

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Иные документы_____________________________________________________

                                  (Перечислить, какие именно)

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Документы принял и проверил________________________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество и должность

                                                специалиста)

     "____"___________________200__г.               ____________________

         (Дата приема заявления)                   (Подпись специалиста)