Приложение. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячной денежной выплаты. Перечень представленных документов (Заполняется специалистом)

Приложение

к стандарту государственной услуги

"Осуществление ежемесячной денежной выплаты

ветеранам труда и труженикам тыла"

                                  Заявление

                       о назначении и способе доставки

                         ежемесячной денежной выплаты

     От_________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество заявителя)

     Паспорт_____N____________выдан_______(когда)____________(кем)

     Адрес______________________________________________________________

     (Полный адрес места жительства).

     Контактный телефон ___________________________________________

     Прошу назначить мне ежемесячную  денежную  выплату,  предусмотренную

Законом Тверской области от 29.12.2004  N 84-ЗО

     Категория льготника _______________________________________________

     (Наименование категории)

     И перечислять _____________________________________________________

                    (Наименование и номер лицевого счета в финансовой

                    организации или номер почтового отделения)

     Ежемесячную  денежную  выплату  по  федеральному    или   областному

законодательству получаю/не получаю (ненужное зачеркнуть)

     ___________________________________________________________________

          (Наименование категории, по которой производится выплата)

     Обо всех  изменениях,  влияющих  на  ежемесячную  денежную  выплату,

обязуюсь  в  течение  одного  месяца  сообщить   в   отдел,   назначающий

ежемесячную денежную выплату.

     "____"__________________200__г.        ____________________________

                                                     (подпись)

                   Перечень представленных документов

                       (Заполняется специалистом)

     Заявление__________________________________________________________

                     (Регистрационный номер заявления)

     ___ Документ, удостоверяющий личность,  возраст,  место  жительства,

принадлежность к гражданству

     ___ Удостоверение "Ветеран труда"

     ___ Удостоверение "Ветеран Великой Отечественной войны" с отметкой о

праве  на  льготы,  установленные  статьей  20  Федерального    закона от

12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"

     ___ Удостоверение о праве  на  льготы,  утвержденное  постановлением

Государственного  комитета  СССР  по  труду  и  социальным    вопросам от

14.02.1989 N 61.

     ___ Пенсионное удостоверение (справка о назначенной пенсии)

     Иные документы_____________________________________________________

                              (Перечислить, какие именно)

     ___________________________________________________________________

     Документы принял и проверил________________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество

                                    и должность специалиста)

     "____"___________________200__г.        _________________________

         (Дата приема заявления)               (Подпись специалиста).