Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного государственного пособия на ребенка. Перечень представленных документов

Приложение 1

к Стандарту государственной услуги

"Выплата ежемесячного государственного

пособия на ребенка гражданам, имеющим детей"

                                Заявление

      о назначении ежемесячного государственного пособия на ребенка

     От_________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество заявителя)

     Паспорт_______N________выдан________(когда)___________________(кем)

     Адрес _____________________________________________________________

                         (Полный адрес места жительства)

     Контактный телефон ________________________________________________

     Прошу назначить мне ежемесячное государственное пособие на ребенка и

производить выплату через ______________________________________________

                        (Наименование и номер лицевого счета в финансовой

                           организации или номер почтового отделения)

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место жительства	Дата усыновления или принятия детей на воспитание

     Обязуюсь своевременно сообщать о всех изменениях в семье  (помещении

детей  в  детские  учреждения  на  полное  государственное   обеспечение,

перемене места жительства и др.).

     За период с ________ по _______общий доход моей семьи, состоящей  из

_____ человек составил ___________________________ рублей _____копеек.

                                (Прописью)

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в  сумме  _____________________________________ руб. ______коп.,

                                (Прописью).

     удерживаемые по ___________________________________________________

                     (Основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в

                          пользу которого производится удержание)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях  дохода,

влияющего на право получения ежемесячного пособия,  обязуюсь   сообщить в

трехмесячный срок.

     "____"_____________200__г.                _________________________

                                                        (подпись)

                   Перечень представленных документов

                       (заполняется специалистом)

     __ Заявление ______________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

     __   Документ,   удостоверяющий    личность,    место    жительства,

принадлежность к гражданству

     __ Справка с  места  жительства  детей  о  совместном   проживании с

родителем (усыновителем, опекуном, попечителем) и составе семьи

     __ Свидетельство о рождении  на  каждого  несовершеннолетнего  члена

семьи

     __ Справка об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка (детей)

старше шестнадцати  лет

     Документы, содержащие сведения о доходах семьи ____________________

________________________________________________________________________

                    (перечислить, какие именно)

     Иные документы ____________________________________________________

                              (перечислить, какие именно)

     Документы принял и проверил _______________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество и должность

                                               специалиста)

     "____"_____________200__г.                 ________________________

      (Дата приема заявления)                     (Подпись специалиста)

                   Перечень представленных документов

                       (заполняется специалистом)

                           (оборотная сторона)

Сведения о составе семьи заявителя Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства

                         Сведения о доходах заявителя

N	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место получения дохода (с указанием юридического адреса)
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсия, пособия, стипендия
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Доходы, полученные от реализации продукции своего подсобного хозяйства или оценка стоимости продукции, произведенной в ЛПХ для собственного потребления
6	Полученные алименты
7	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи в аренду
8	Иные виды полученных доходов

     Итого:______________________руб.____коп.

                (Прописью)