Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к стандарту государственной услуги

"Предоставление материальной помощи

гражданам, находящимся в трудной

жизненной ситуации"

В территориальный отдел социальной

защиты населения

____________________________района

От гр. ___________________________

Проживающего по адресу

__________________________________

__________________________________

Телефон: дом._____________________

раб.______________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить материальную помощь  на  основании  предъявленных

документов  (прилагаются)  т.к.  у  меня  сложилась   трудная   жизненная

ситуация, обусловленная  ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________

Сведения о составе семьи

N	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Серия, номер документа (паспорт, свидетельство о рождении)	Место работы, учебы
1
2
3

Одновременно сообщаю дополнительные сведения об имущественном положении и доходе семьи:

- наличие автомобиля ______(да, нет), если имеется - указать: марка автомобиля ___________________, год приобретения __________, владелец _______________________

- наличие гаража _______ (да, нет), владелец ________________ ____________________

- наличие второго жилья у квартиросъемщика и членов его семьи_________(да, нет), где (укажите адрес) и кому принадлежит ___________________________

- жилье (квартиру, комнату) в аренду (поднаем) ______________________ (не сдаю; не сдаем, сдаем)

- в собственности участок земли _____________________ (имею, не имею; имеем, не имеем)

- я и члены моей семьи предпринимательской деятельностью __________ (не занимаюсь(емся), если "да", то укажите с какого времени и где зарегистрирован(ы) __________________________

- по совместительству ни я, ни члены моей семьи __________________ (не работают) (если "да", то укажите место работы и доход) ________________________

- алименты на ребенка (на ______ детей) ____________ получаю (не получаю), укажите их размер _________________________

- натуральное довольствие ____________ (не получаю(ем), получаю(ем), укажите его сумму _____________

- опекунские пособия __________________ (не получаю(ем), если получаю(ем), кто (на кого и сумма) ________________

- доходы от акций, ценных бумаг ______________; доход по сберегательным счетам __________________

- разовые доходы _____________

Подтверждаю, что сведения, сообщенные территориальному отделу социальной защиты населения о составе и доходах членов семьи, ее имущественном положении точны и исчерпывающи. Сознаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность мою (семьи) в соответствии с действующим законом Российской Федерации и истребование выплаченной материальной помощи.

     "________"_______________200___г.                 _______________

                                                           (подпись)