Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к стандарту государственной услуги

"Выплата пособия по нуждаемости

гражданам, временно не имеющим

источников доходов по уважительным

причинам" в территориальный отдел

социальной защиты населения

_________________________района

От гр. __________________________

Проживающего по адресу

_______________________________

_______________________________

Телефон: дом.___________________

раб.___________________________

                                Заявление

     Прошу  назначить   мне   пособие   по   нуждаемости     на основании

предъявленных документов (прилагаются), т.к. ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________

Сведения о составе семьи

N	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Серия, номер документа (паспорт, свидетельство о рождении)	Место работы, учебы
1
2
3
4

Одновременно сообщаю дополнительные сведения об имущественном положении и доходе семьи:

- наличие автомобиля __________(да, нет), если имеется - указать: марка автомобиля ________________, год приобретения _________, владелец ________________________

- наличие гаража _______ (да, нет), владелец ___________________ __________________

- наличие второго жилья у квартиросъемщика и членов его семьи ____________ (да, нет), где (укажите адрес) и кому принадлежит ___________________

- жилье (квартиру, комнату) в аренду (поднаем) ____________________ (не сдаю; не сдаем, сдаем)

- в собственности участок земли ____________ (имею, не имею; имеем, не имеем)

- я и члены моей семьи предпринимательской деятельностью __________ (не занимаюсь(емся), если "да", то укажите с какого времени и где зарегистрирован(ы) ______________________

- по совместительству ни я, ни члены моей семьи __________________ (не работают) (если "да", то укажите место работы и доход) _______________________

- алименты на ребенка (на ______ детей) _____________ получаю (не получаю), укажите их размер _________

- натуральное довольствие ____________ (не получаю(ем), получаю(ем), укажите его сумму ________________________

- опекунские пособия ______________________ (не получаю(ем), если получаю(ем), кто (на кого и сумма) ____________________

- доходы от акций, ценных бумаг ___________; доход по сберегательным счетам _____________________________

- разовые доходы________________________

Подтверждаю, что сведения, сообщенные территориальному отделу социальной защиты населения о составе и доходах членов семьи, ее имущественном положении точны и исчерпывающи. Сознаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность мою (семьи) в соответствии с действующим законом Российской Федерации и истребование выплаченной материальной помощи.

     "________"________________200___г.                  _______________

                                                            (подпись)