Приложение. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячного денежного пособия жертвам политических репрессий. Перечень представленных документов

Приложение

к стандарту государственной услуги

"Осуществление ежемесячной

денежной выплаты жертвам

политических репрессий"

                                Заявление

              о назначении и способе доставки ежемесячного

            денежного пособия жертвам политических репрессий

     От ________________________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество заявителя)

     Паспорт______N___________выдан_______(когда)____________(кем)

     Адрес _____________________________________________________________

                         (Полный адрес места жительства)

     Контактный телефон ________________________________________________

     Прошу назначить мне ежемесячную  денежную  выплату,  предусмотренную

Законом Тверской области от 29.12.2004 N 80-ЗО

     Категория льготника________________________________________________

                                (Наименование категории)

     И перечислять _____________________________________________________

                    (Наименование и номер лицевого счета финансовой

                       организации или номер почтового отделения)

     Ежемесячную  денежную  выплату  по  федеральному    или   областному

законодательству получаю/не получаю (нужное подчеркнуть)

     ___________________________________________________________________

           (Наименование категории, по которой производится выплата)

     Обо всех  изменениях,  влияющих  на  ежемесячную  денежную  выплату,

обязуюсь  в  течение  одного  месяца  одного  месяца  сообщить   в отдел,

назначающий ежемесячную денежную выплату.

     "____"______________200__г.                     ___________________

                                                          (подпись)

                      Перечень представленных документов

                          (Заполняется специалистом)

     ___Заявление_______________________________________________________

                       (Регистрационный номер заявления)

     __ Документ, удостоверяющий  личность,  возраст,  место  жительства,

принадлежность к гражданству

     __ Свидетельство  о праве на льготы для реабилитированных лиц

     __ Свидетельство о праве на льготы для лиц, признанных пострадавшими

от политических репрессий

     __ Справка об установлении инвалидности или пенсионное удостоверение

(справка о назначенной пенсии)

     Иные документы_____________________________________________________

                              (Перечислить, какие именно)

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Документы принял и проверил________________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество и должность

                                             специалиста)

     "____"______________200__г.            ____________________________

       (Дата приема заявления)                  (Подпись специалиста)