Приложение 4. Справка (о проживании на момент смерти)

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача документов (выписка из домовой книги, справок)"

Справка
(о проживании на момент смерти)

Дана в том, что гр. ____________________________________________

на момент смерти был (была) зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: г.Вышний Волочек, ул. ____________________________, дом _____

и проживал(а) совместно с __________________________________________

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________________________________________________________

Составлена на основании домовой книги, для предоставления по месту требования.

Уличком: ____________________________

Заверено в отделе коммунального хозяйства

администрации города Вышний Волочек ______________________________

N______ от "____"_____20__ год