Приложение N 3. Итоговый протокол проверки и подсчета числа подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Законодательного Собрания

Приложение N 3

                            Итоговый протокол

  проверки и подсчета числа подписей избирателей в поддержку выдвижения

              кандидата в депутаты Законодательного Собрания

 ________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

 Протокол составлен _____________________________________________________

                             (дата и место составления протокола)

 Проверку и подсчет числа подписей провели: _____________________________

 ________________________________________________________________________

                  (фамилии, имена, отчества участников)

 Сбор подписей завершен _________________________________________________

                                  (дата окончания сбора подписей)

 Всего собрано  подписей _________________________,

 из них признано достоверными ____________________,

 в том числе по муниципальным образованиям (населенным пунктам):

 __________________________________________            __________________

  (наименование муниципального образования              (число подписей)

           (населенного пункта)

 и т.д. ____________

 кандидат, уполномоченный  избирательного объединения блока)_____________

 ________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства,

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

(Подпись и дата)