Приложение 3. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячного пособия

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Выплата ежемесячного пособия
отдельным категориям граждан"

Заявление
о назначении и способе доставки ежемесячного пособия

    От__________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество заявителя)

      Паспорт___________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес  __________________________________________________________________

                      (Полный адрес места жительства)

Контактный телефон ______________________________________

Прошу назначить мне  ежемесячное  пособие,  предусмотренное  Законом Тверской области от 29.12.2004 N 85-ЗО "О государственной социальной помощи в Тверско области" как

__________________________________________________________________

                      (Наименование категории льготника)

 Назначенное пособие прошу перечислять __________________________________________________________________

                                    (Наименование и номер лицевого счета в финансовой

                                    организации или номер почтового отделения)

__________________________________________________________________

   "____"__________________200__г.           ______________________

                                                    (подпись)

(оборотная сторона)

Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)

      Заявление_______________________________________________________

                        (Регистрационный номер заявления)

Документ,  удостоверяющий  личность,  возраст,   место   жительства,

принадлежность  к гражданству ___________________________________

Документы,  подтверждающие  принадлежность  к   категории   граждан,

имеющих право  на  получение  ежемесячного  пособия  в    соответствии

с  законодательством Тверской области __________________________________

                                        (Перечислить, какие именно)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Иные документы ________________________________________________________

                             (Перечислить, какие именно)

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

      Документы принял и проверил_____________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

      "____"___________________200__г.            ____________________"

        (Дата приема заявления)                   (Подпись специалиста)