Приложение 3. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячной денежной выплаты

Приложение 3
к стандарту государственной услуги
"Осуществление ежемесячной денежной выплаты
ветеранам труда и труженикам тыла)"

Заявление
о назначении и способе доставки
ежемесячной денежной выплаты

От________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт_____N____________выдан_______(когда)____________(кем)

Адрес____________________________________________________________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон  __________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную Законом Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО "О мерах социальной поддержки ветеранов труда,  лиц, проработавших  в тылу в период с 22 июня 1941 года                    по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР  за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны                                            и дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны".

Категория льготника__________________________________________________________________

(наименование категории)

и производить выплату через ___________________________________

(наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер почтового отделения)

Ежемесячную денежную выплату по федеральному  или областному законодательству получаю/не получаю (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________________________

(наименование категории, по которой производится выплата)

Обо всех изменениях, влияющих на ежемесячную денежную выплату, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в отдел, назначающий ежемесячную денежную выплату.

"____"_________________200__г.                        _______________________

                                                                                         (подпись)

(оборотная сторона)

Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)

Заявление___________________________________________________________________________                                                          (регистрационный номер заявления)

___ документ, удостоверяющий личность, подтверждающий возраст, место жительства, принадлежность к гражданству;

___ удостоверение "Ветеран труда", выданное в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 27.04.1995 N 423 "Об удостоверениях, на основании которых реализуются права и льготы ветеранов, предусмотренные Федеральным законом "О ветеранах";

___ удостоверение о праве на льготы, по форме, установленной постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам от 14.02.1989 N 61 "Об утверждении единой формы удостоверения о праве на льготы", выданное в соответствии с постановлением Совета Министров СССР и Всесоюзного Центрального Совета Профессиональных Союзов от 12.05.1988 N 621                "О дополнительных мерах по улучшению условий жизни  ветеранов войны и труда";

___ удостоверение ветерана Великой Отечественной войны, выданное                          в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.10.1999 N 1122 "Об удостоверениях ветерана Великой Отечественной войны";

___ пенсионное удостоверение (справка о назначенной пенсии).

Иные документы_______________________________________________________________________

(перечислить, какие именно)

__________________________________________________________________________________

Документы принял и проверил_______________________________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"____"___________________200__г __________________________"

(дата приема заявления)                                                                          (подпись специалиста)